حفظ الوثائق التقارير الطبية: القواعد والشروط

حفظ الوثائق التقارير الطبية هي الآن جزء لا يتجزأ من المهنيين الصحيين. في العديد من المؤسسات التي أقيمت محفوظات خاصة للأوراق من جميع الأنواع. المقبل، النظر في إجراءات للحفاظ على السجلات الطبية.

نظرة عامة

تحت السجلات الطبية يجب أن يفهم على أنه نظام أشكال العينة المعمول بها. وهي مصممة لتسجيل نتائج الأنشطة التشخيصية والعلاجية، الصحية، الوقائية وغيرها. السجلات الطبية وتستخدم أيضا في تحليل وتجميع المعلومات.

شكل

اعتمدت على المستوى الاتحادي، وسام "على تسيير الوثائق الطبية" يوفر قواعد خاصة للأشكال المستخدمة في مرافق الرعاية الصحية. معظم البيانات المسجلة في وثائق مختلفة. على سبيل المثال، قد يكون تاريخ من المرض، ونتيجة للأبحاث، وصفة والتوجيه للتشخيص أو العلاج، وهلم جرا. حفظ الوثائق التقارير الطبية ينطوي على ملء أقسام معينة من الجداول والرسوم البيانية، وأكثر من ذلك. وينبغي أن يكون الخبراء قادرين على ملء النماذج القياسية المقدمة.

البيانات الأساسية

حفظ الوثائق التقارير الطبية التي أجريت من أجل جمع وتلخيص المعلومات في المستقبل مثل:

• جواز السفر والمعلومات الديموغرافية. وتشمل بيانات عن الاسم الكامل المريض والسنة ومكان الميلاد، والأقارب، والنشاط خصوصية.
• معلومات عن وظيفة وهيكل المؤسسات الطبية. وهي تعكس النشاط النوعي للمؤسسة. على سبيل المثال، قد يكون من البيانات حول إمكانية مؤسسة معينة أو مختبر أداة تشخيصية.
• معلومات لإدارة إحصائيا. وهو يشكل الأساس لدولة الحسابات اللاحقة medstatistiki، وكذلك المعلمات تميز أنشطة الأطباء والدوائر والمؤسسات بشكل عام. تتضمن هذه البيانات، على سبيل المثال، فإن دقة التشخيص وفقا لالمصنف لمنظمة الصحة العالمية، ومدة بقاء المريض في العلاج، ومستوى المريض من كفاءة الانتعاش وهلم جرا.
• أهداف. وتشمل هذه المعلومات عن الأنشطة المالية والاقتصادية للوكالات.

توحيد المعلومات

في جميع المؤسسات المماثلة الحفاظ على الوثائق الطبية القائمة مجموعة الأولية، التي تحدد نوع المستند (التطبيق، تسجيل، وهلم جرا. D.)، تنسيق وتوقيت التخزين. عينات من استمارات التسجيل وقواعد لملء الواردة في الألبوم، التي وافقت عليها وزارة الصحة. هناك قواعد معينة من الوثائق الطبية الأولية. أنها توفر لتوحيد الأوراق المالية. يمكن أن النماذج الموجودة في السجلات الطبية تسهيل كبير في معالجة المعلومات. وافقت وزارة الصحة النماذج القياسية تكييفها للالتحليل الميكانيكي باستخدام الكمبيوتر.

حفظ الوثائق التقارير الطبية: المهام الأساسية

وليس صحيحا وفقا للمعايير أشكال تعكس حجم وطبيعة نشاط المؤسسات. حفظ السجلات الطبية في العيادة، على سبيل المثال، والحاجة إلى مزيد من التخطيط من الأنشطة التي تهدف إلى تحسين الصحة والمساعدة للمواطنين. وعلاوة على ذلك، يتم توفير المعلومات الإحصائية في تدفق الضوابط الصحية على مختلف المستويات. مراعاة قواعد المتخصصين الوثائق الطبية الأولية للمساهمة في تشكيل كاف تقييم فعالية أنشطة المؤسسات بشكل عام.

معايير أساسية لاستكمال

ومن بين أهم المتطلبات التي تنطبق على سلوك الوثائق ما يلي:

• توقيت واكتمال السجلات.
• محو الأمية الصحية.
• أصالة.

السجلات الطبية - هذه الورقة، التي لها حصرا موعد الخدمة. وفي هذا الصدد، ينبغي أن تكون متاحة لأولئك الذين يستخدمونه على المستوى المهني.

بطاقة المريض

وهو يعتبر وثيقة الطبية الرئيسية. يبدأ الخريطة على كل زائر. طبيعة علم الأمراض، وتواتر ومدة الزيارات، والتشخيص، وتحديد المهام العلاج ليس لها أي تأثير على متطلبات الحفاظ على السجلات الطبية. وكقاعدة عامة، يتم ملء بطاقة الخروج في كل مرة تقوم بزيارة الطبيب. أخصائي يجعل من المعلومات حول شكاوى المريض، ووضع التشخيص، والأدوية الموصوفة، وبالطبع من العلاج وفعاليته.

بطاقة خصوصية

قواعد لملء هذه الوثيقة، وكذلك غيرها من الأوراق المرافق الطبية، والمثبتة في أمر خاص من وزارة الصحة في عام 2004. على وجه الخصوص، تلك المهارة في وصفه جعل البيانات المؤقتة باعتبارها خريطة وطبيعة دائمة. وتشمل هذه الأخيرة مطلوبة عدد قليل من البنود. الأول هو البيانات الشخصية للمريض. يكون أيضا للتأكد من التشخيص الجدول الرسم. وهي على غلاف البطاقة. من التقارير المستمرة تشمل أيضا معلومات عن الإعاقة وغيرها من الأمراض الشديدة. وأخيرا، في يطلب من عدد من النقاط، وتشمل نتائج الفحص المجدولة. بطاقة منفصلة لكل مريض تعطي مستشفى الولادة، وعنابر المستشفى. يتم تعبئة نموذج خاص بعملية الإجلاء.

ملخص التفريغ

حفظ السجلات الطبية في العيادة لا يشتمل فقط على جمع البيانات مباشرة في المؤسسة، الذي يزور المريض. يتم تسجيل بيانات الخرائط والعلاج، والذي عقد في الخارج. لهذا الغرض ملخص التفريغ. إذا كان الشخص في حين يخضع للعلاج في المستشفى، كانت خريطته، بطبيعة الحال، خلال هذه الفترة في المؤسسة التي يقف على الحساب. منذ قواعد تتطلب السجلات الطبية لتشمل فيه جميع المعلومات المتعلقة بصحة المواطن، هو مقتطف من التاريخ الطبي له. يتم لصقها ملخص التفريغ إلى بطاقة.

حفظ السجلات الطبية في المستشفى

من بين أمور أخرى، أنشأت وزارة الصحة الأوراق المالية في منشأة يملأ في شكل خاص. فهي شكل 027 / ص. وهي تحل محل ملخص التفريغ. ونظرا للتعبئة نموذج 027 / ش مباشرة إلى المستشفى. وتستخدم هذه الشهادة أيضا في الحالات التي يكون فيها من الضروري لاستكمال المعلومات في خريطة معلوما من آخر. وتنشأ هذه الحالات، وخاصة عندما يكون المريض مرة أكثر من وكالة. منذ السجلات الطبية تتطلب قواعد تبدأ دائما على بطاقة المريض، عدم النقل خارج مستشفى أو مركز الصحة وتكوينهم في مثل هذه الحالة قليلة.

ملء الميزات

في الواقع، فإن ملخص التفريغ، وكذلك شكل 027 / ص، هو تاريخ موجز للمرض. إلا أنها تصدر بعد خروجه من المؤسسة. في الواقع، لذلك، ويسمى وثيقة - إبراء الذمة. وهو يعكس نتائج العلاج. وينبغي أن يقال أن هذه الوثيقة هي، من حيث المبدأ، هو نوع من نوبة إضافية في بأوسع معاني الكلمة. الأفعال الأخيرة بمثابة الختام، حكم معين على أسباب المرض، وطبيعة عملية العلاج، والتغيرات حالة المريض ونتائج العلاج، وهلم جرا.

معلومات

هذه الوثائق قد تفاصيل خاصة بهم. من الأوراق الأخرى التي تختلف في التوجيه والاتصال المباشر مباشرة مع المرضى. في الآونة الأخيرة، ويرجع ذلك إلى حقيقة أنها مصنوعة لنقل المريض إلى العرض في مكان الطلب. في شكله الأكثر تطورا تتألف من نوع مرجع وصفي. ومع ذلك، من الناحية العملية، والتي ليس هناك الكثير. مساعدة عادة ما يكون لها رأي تقصير. باعتبارها واحدة من الأمثلة الساطعة نوبة إضافية المذكورة أعلاه. أو إشارة إلى الروضة أو المدرسة.

أخطاء ملء المشترك

ومن بين الانتهاكات الأكثر شيوعا لحفظ السجلات في المؤسسة هي ما يلي:

• دراسات غياب لدخول المستشفى، وتشخيص ما قبل السريرية.
• عيوب عندما يصف الشكاوى، والفحص البدني، والتاريخ الطبي.
• لا توجد أسباب لهذه أو غيرها من التدخلات.
• سجلات التسجيل غير صالحة للدواء المعين.
• قلة الوعي للمريض والموافقة الطوعية له إلى التدخل.
• نوبة إضافية المعلومات منخفضة سجلات الاستشاريين، واليوميات.
• غياب ما يشير إلى نتائج التدخلات العلاجية.
• فشل لتوثيق وقت الفحص للمريض أو الطبيب والاستشاريين، وكذلك لعقد بيانات الجراحة.
• طبيعة رسمية من المعلومات المذكورة، الاختلاط وملء الإهمال، وخرق التسلسل الزمني في تقديم المعلومات. غياب توقيع الطبيب المعالج أو رئيس قسم.
• عدم وجود بيانات على رصد دينامية للمرضى ونوبة إضافية معلما.

وتجدر الإشارة إلى أن العديد من الوثائق وصفية، على وجه الخصوص، ملخص التفريغ، أو مباشرة إلى تاريخ هذا المرض تتطلب جهدا كبيرا متخصص. ومع ذلك، فإنه من المستحيل أن تفعل ذلك بدون إجراءات ملء بهم.

وفي الختام

التشريعات الناظمة لقطاع الصحة، ويجري باستمرار تحسن. مع مراعاة المعايير الدولية، وقد اعتمدت أنظمة جديدة تتعلق تعبئة وصيانة المحاسبة ووثائق التقارير في المؤسسات. على مستوى الحكومة لحل المشكلة عن طريق توفير موظفين أكثر الأدوات فعالية لجمع وتلخيص البيانات. ومع ذلك، تهدف الدولة إلى تسهيل عمل الطبيب، لخلق الظروف التي سيتم تسجيل الوثائق ذات الصلة لا تتداخل مع أعمالها الأساسية وتعزيزها. الإدارة السليمة السجلات الطبية لديها جمهور مهم واليوم أهمية اجتماعية.